Hemodialyse longue nocturne

 Une modalité désormais disponible en région parisienne


Thierry PETITCLERC, AURA-Paris
 

Durant les premières décennies de la généralisation du traitement par hémodialyse chronique, les progrès technologiques ont permis, par une augmentation de la rapidité des échanges à travers la membrane de l’hémodialyseur, de raccourcir la durée hebdomadaire de dialyse sans altérer la qualité du traitement.

Le temps hebdomadaire de dialyse a pu ainsi être diminué à 12 heures par semaine réparties sur trois séances hebdomadaires, ce qui est actuellement considéré comme le minimum acceptable pour un patient qui n’urine plus ou pratiquement plus. En effet, le facteur limitant n’est actuellement plus d’ordre technologique, mais d’ordre physiologique, lié à la lenteur des échanges d’eau et de solutés entre les différents compartiments liquidiens de l’organisme. Il est donc peu probable que de nouveaux progrès technologiques puissent encore réduire la durée hebdomadaire de dialyse.

 Cette réduction du temps de dialyse a permis, à une époque où la carte sanitaire en France contingentait le nombre de postes de dialyse, de diminuer le nombre de patients en insuffisance rénale terminale que l’on laissait mourir faute de place. S’il reste vrai que cette réduction a pu se faire, en tout cas en France, sans augmentation de la mortalité, il n’en reste pas moins qu’un programme dit de « hémodialyse intensive » définie par une augmentation de la fréquence et/ou de la durée des séances est à l’origine, pour des patients rigoureusement sélectionnés, d’une amélioration de la qualité de vie.



On distingue plusieurs modalités d’hémodialyse intensive :           
- L’hémodialyse quotidienne (au moins 5 séances par semaine sans intervalle de plus de 48 heures) courte (2h à 2h30 par séance) utilisant des moniteurs d’hémodialyse conventionnelle ou des cycleurs spécialement adaptés au domicile ;       
- L’hémodialyse longue (3 séances par semaine de 7 à 8 heures et donc effectuées la nuit), appelée hémodialyse longue nocturne (HDLN) ;   
- L’hémodialyse nocturne quotidienne (au moins 5 séances par semaine d’au moins 6 h), mais ce programme d’hémodialyse particulièrement intensif est peu répandu et non pratiqué en France : en effet, il présente une forte contrainte pour le patient et expose au risque d’épuration excessive de solutés précieux pour l’organisme.


Plusieurs établissements de santé franciliens, dont l’AURA , ont ouvert ou vont prochainement ouvrir un programme d’hémodialyse longue nocturne tri-hebdomadaire dont nous rappelons ici les avantages et les indications.





I- Avantages de l’hémodialyse longue nocturne

Les avantages de l’HDLN tri-hebdomadaire sont bien connus depuis le travail de l’équipe du Dr Guy LAURENT à Tassin dans la région lyonnaise publié en 1992 dans Kidney International. Ce travail a montré qu’en comparaison avec les patients traités en hémodialyse conventionnelle (3 séances de 4h à 4h30) et répertoriés dans les registres américain, japonais et européen, les patients traités par HDLN tri-hebdomadaire n’avaient plus d’hypertension alors même que les médicaments antihypertenseurs pouvaient être stoppés chez la majorité d’entre eux et surtout avaient une moindre mortalité, et cela quelle que soit la cause de l’insuffisance rénale.

Les progrès en hémodialyse permettant une amélioration de la qualité de vie ont été depuis cette époque très importants : nous citerons la maîtrise de l’ultrafiltration, le remplacement du dialysat à l’acétate par le dialysat au bicarbonate, la généralisation des membranes de dialyse synthétiques à haute perméabilité, la généralisation du traitement par l’EPO. Il convient donc de regarder si ces progrès n’ont pas effacé tout ou partie des avantages de l’hémodialyse longue nocturne.

La plupart des publications dans la littérature comparent l’hémodialyse intensive à l’hémodialyse conventionnelle, en mélangeant tout ou partie des différentes modalités d’hémodialyse intensive décrites plus haut. Nous nous limiterons ici aux résultats de deux études récentes comparant l’hémodialyse tri-hebdomadaire conventionnelle à la seule HDLN tri-hebdomadaire telle qu’elle est proposée en région parisienne : l’étude prospective de OK et collaborateurs, publiée en 2011 dans Nephrology, Dialysis and Transplantation, qui compare 269 patients souhaitant un programme d’hémodialyse longue nocturne à 269 patients sélectionnés parmi les 970 patients qui ne souhaitaient pas participer à ce programme de manière à obtenir deux populations de patients appariés sur l’âge, le sexe, l’ancienneté de l’hémodialyse et sur les comorbidités (diabète) ; et l’étude observationnelle de LACSON et collaborateurs, publiée dans Clinical Journal of the American Society of Nephrology en 2012 qui compare 746 patients ayant participé à un programme d’hémodialyse longue nocturne tri-hebdomadaire à 2062 patients appariés bénéficiant d’un programme d’hémodialyse conventionnelle.

Ces deux études (et bien d’autres encore) montrent que l’HDLN tri-hebdomadaire permet :
- une meilleure épuration des petites molécules telle l’urée (augmentation du taux de réduction de l’urée et de la dose de dialyse Kt/V) et des moyennes molécules telle la bêta2-microglobuline ;         
- un meilleur état nutritionnel (augmentation du poids sec et de l’albuminémie) associée à une prise de poids entre les séances un peu plus importante en raison d’un meilleur appétit et d’une plus grande liberté de régime ; 
- une diminution de la phosphatémie associée à une diminution, voire souvent à un arrêt des chélateurs de phosphate, en dépit d’un régime plus libre ;       
- une absence d’hypertension artérielle chez la plupart des patients, alors même que les médicaments antihypertenseurs ont pu être diminués, voire stoppés, associée à une diminution de la taille et de l’épaisseur du ventricule gauche et une amélioration de la fraction d’éjection ;
- une diminution du syndrome inflammatoire (diminution de la CRP) et une réduction importante des besoins en érythropoïétine (EPO) ;         
- une diminution des complications infectieuses et des journées d’hospitalisation.


Par ailleurs, l’augmentation considérable de la durée des séances permet une réduction très importante du taux d’ultrafiltration horaire en dépit de l’augmentation discrète de la prise de poids entre deux séances. Il en résulte une amélioration de la stabilité hémodynamique avec en particulier une forte réduction et même souvent une disparition totale des épisodes d’hypotension symptomatique. Enfin, il faut souligner que, malgré l’augmentation de la dose d’héparine nécessaire pour assurer l’anticoagulation pendant 8 heures, il n’y a pas eu plus d’accidents hémorragiques en HDLN qu’en hémodialyse conventionnelle.

Tous ces avantages expliquent probablement la réduction importante de la mortalité constatée chez les patients traités en HDLN par rapport aux patients appariés (même âge, même sexe, mêmes comorbidités) traités par hémodialyse conventionnelle. Il est cependant honnête de souligner que le caractère non-randomisé de ces études ne permet pas d’affirmer avec certitude qu’il existe une relation de cause à effet, même si celle-ci reste très probable, entre un programme d’HDLN et une réduction de la mortalité. Il semble cependant impossible d’entreprendre une étude randomisée dans laquelle les patients seraient inclus par tirage au sort sur un programme d’hémodialyse conventionnelle ou sur un programme d’hémodialyse longue nocturne sans que ces patients, après avoir reçu une information complète et claire sur le protocole de l’étude, aient à donner leur préférence.





II- Indications de l’hémodialyse longue nocturne

La réduction de la durée de traitement à une moyenne de 12 heures par semaine, rendue possible par les progrès technologiques, a non seulement permis de prendre en charge un plus grand nombre de patients à l’époque où l’accès à la dialyse n’était pas encore universel, mais elle a également offert aux patients la possibilité de consacrer moins de temps à leur traitement tout en leur conférant une qualité de vie jugée satisfaisante par la plupart d’entre eux. Il n’est donc pas question de revenir en arrière et d’inciter la majorité des patients à accepter une durée hebdomadaire qui dépasse les 20 heures. La seule indication à un programme d’hémodialyse chronique intensive, qu’il s’agisse en particulier d’hémodialyse quotidienne courte ou d’hémodialyse tri-hebdomadaire longue, est que cette modalité soit réclamée par le patient.

En ce qui concerne l’HDLN, cet allongement du temps hebdomadaire consacré au traitement peut-être réclamé pour deux principaux motifs très différents :

- il peut s’agir de patients qui tolèrent mal le traitement par hémodialyse conventionnelle, en particulier parce que le taux d’ultrafiltration horaire est trop élevé pour leur état de santé, entraînant des chutes de tension symptomatiques à l’origine de vertiges, de nausées, de vomissements… Chez les patients présentant une altération importante des artères, ce qui est malheureusement fréquent chez le patient dialysé, ces chutes de tension peuvent être aussi à l’origine de crises d’angine de poitrine (susceptibles de se compliquer en infarctus du myocarde) ou d’angor mésentérique (avec le risque d’infarctus mésentérique) ou encore de douleurs artéritiques insoutenables ou d’accidents vasculaires cérébraux. Ces chutes de tension imposent une diminution du taux horaire d’ultrafiltration, empêchant souvent ces patients d’atteindre en fin de séance leur poids sec. Il en résulte une surcharge hydro-sodée chronique responsable d’hypertension entre les séances de dialyse et de complications cardiaques, en particulier d’hypertrophie ventriculaire gauche reconnue comme un facteur indépendant de mortalité. Ces patients choisissent l’HDLN, non pas parce qu’elle est nocturne, mais parce qu’elle est longue (et permet donc de réduire le taux d’ultrafiltration horaire) et parce qu’il est de plus en plus difficile, en raison des contraintes logistiques et économiques auxquelles sont confrontés les centres de dialyse, d’obtenir un allongement de la durée de leurs séances diurnes. La contrainte que peut représenter dans ce cas l’augmentation de la durée hebdomadaire de traitement est acceptée par ces patients qui reconnaissent une amélioration inestimable de leur confort de vie.

- il peut aussi s’agir de patients qui, bien que tolérant correctement le traitement conventionnel par hémodialyse tri-hebdomadaire, voient leur qualité de vie améliorée par l’hémodialyse longue nocturne parce que celle-ci est plus compatible avec leurs activités professionnelles ou socio-familiales. Ces patients choisissent l’HDLN non pas parce qu’elle est longue, mais parce qu’elle est nocturne. Ce type de patients devrait en toute logique opter pour l’hémodialyse longue nocturne effectuée à domicile, ce qui évite les temps de transport, permet une plus grande souplesse dans le choix des jours de dialyse et surtout permet d’éviter les longs intervalles entre séances en choisissant de dialyser une nuit sur deux (hémodialyse dite alternée). En effet, la suppression des intervalles de plus de 60 heures sans dialyse renforce considérablement les avantages précédemment cités de l’hémodialyse longue nocturne. L’hémodialyse à domicile nécessite cependant d’emmener un peu « l’hôpital à la maison » et peut-être source d’anxiété pour certains patients, ce qui justifie totalement leur souhait d’être dialysés dans une unité d’hémodialyse.



En conclusion,

Un programme d’hémodialyse longue nocturne n’est certainement pas une méthode adaptée à la majorité des patients. Il peut cependant présenter le plus grand intérêt, sur le plan du confort et de la qualité de vie, pour une niche de patients sélectionnés. Il mérite donc pleinement d’être proposé aux patients qui le souhaitent.

Print Email

  • This site was created in partnership with roche
Prendre un rendez-vous de consultation en ligne
acheter levitra acheter viagra acheter cialis Pharmacie En Ligne France